1. INTRODUCCIÓN El Consejo Estatal de Vida Independiente está realizando una encuesta para recabar información sobre programas y servicios relacionados con la discapacidad, que proporcionan oportunidades para que las personas con discapacidad puedan llevar una vida independiente dentro de su comunidad. La información que se recoja evaluará cómo esos programas y servicios satisfacen las necesidades de las personas con discapacidad que viven en Arizona. Los resultados de la encuesta proporcionarán a SILC la información estadística y otro tipo de información necesaria para trabajar con las personas que abogan por los derechos de las personas con discapacidad y los que establecen políticas a fin de crear nuevos programas, mejorar y revisar los programas actuales que asisten a los ciudadanos con discapacidad de Arizona. Por lo tanto, su participación en el proceso es importante. Por favor complete la encuesta adjunta. SILC desea escuchar de las mismas personas con discapacidad, su familia, amigos, personas que los cuidan y demás partes interesadas. No dude en expresar sus pensamientos e ideas acerca de lo que se necesita y cómo se puede mejorar la forma de vida en Arizona para quienes tienen una discapacidad. Por favor siéntase libre de responder las preguntas como mejor considere y no conteste aquellas con las que no se siente cómodo. La información que comparta en esta encuesta permanecerá confidencial; SILC no utilizará ni adjuntará ningún nombre a la información en el informe. Y recuerde, no hay respuestas equivocadas. Gracias por tomarse el tiempo para compartir sus ideas y pensamientos. Este material se encuentra disponible en diferentes formatos. Si usted desea solicitar un formato alterno o tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con Tony DiRienzi, al 602-262-2900 o por correo electrónico a la siguiente dirección tony@azsilc.org. AZ SILC The Disability Empowerment Center 5025 E Washington Street, Suite 214 Phoenix AZ 85034 2. IDENTIFICAR A LA PERSONA ENCUESTADA Por favor identifíquese a sí mismo: 2. IDENTIFY SURVEY TAKER ____ Persona con discapacidad ____ Padre de un menor o tutor de persona adulta con discapacidad* ____ Familiar/pareja de adulto con discapacidad* ____ Amigo/ asistente personal de adulto con discapacidad* ____ Defensor de la comunidad/proveedor de servicios (pase a la SECCIÓN 8) ____ Otro (por favor especifique) ________________________________ 3. SENTIMIENTOS EN GENERAL GENERAL FEELINGS A continuación una lista de expresiones que tienen relación con sus sentimientos en general como una persona con discapacidad. Por favor marque la respuesta que mejor describa como se siente en relación a usted. Totalmente De acuerdo En desacuerdo Totalmente de acuerdo en desacuerdo a. En general estoy satisfecho con mi vida. ____ ____ ____ ____ b. En general mi salud física es buena. ____ ____ ____ ____ c. Puedo vivir en forma independiente. ____ ____ ____ ____ d. Puedo mantenerme y vivir con mi presupuesto. ____ _____ ____ ____ e. Puedo conseguir la atención médica que necesito. ____ ____ ____ ____ f. Estoy feliz con mi situación de vida actual. ____ ____ ____ ____ g. Recibo el apoyo social y emocional que necesito. ____ ____ ____ ____ h. Participo y me siento conectado con mi comunidad. ____ ____ ____ ____ i. Puedo acceder a los servicios que necesito. _____ ____ ____ ____ j. Tengo oportunidades adecuadas para involucrarme en la comunidad. ____ ____ ____ ____ ? k. Creo que la gente tiene una buena comprensión de la discapacidad. ____ ____ ____ ____ l. Me siento discriminado por mi discapacidad. ____ ____ ____ ____ 4. DATOS DEMOGRÁFICOS POR FAVOR CONTESTE A LA DEMOGRAFÍA COMO UNA DESCRIPCIÓN DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD. ¿Cuál es su sexo? ____ Masculino ____ Femenino ¿Cuál es su discapacidad? (Puede marcar más de una) ____ Cognitiva ____ Mental ____ Física ____ Sensorial – Auditiva ____ Sensorial – Visual ¿Cuál es su edad? ____ Menor de 5 ____ 5 a 15 ____ 16 a 24 ____ 25 a 44 ____ 45 a 64 ____ 65 años en adelante ¿Cómo describiría su identidad étnica? (Marque lo que es pertinente) ____ Indio Americano o Nativo de Alaska ____ Asiático ____ Negro/Afroamericano ____ Caucásico ____ Hispano/Latino ____ Hawaiano Nativo ____ Otro (por favor especifique) ________________________________ ¿Cuál es su ingreso familiar anual? ____ Prefiero no contestar ____ $0-$9,999 ____ $10,000-$19,999 ____ $20,000-$29,999 ____ $30,000-$39,999 ____ $40,000-$49,999 ____ $50,000-$59,999 ____ $60,000-$69,999 ____ $70,000 o más ¿Cómo describiría usted su acuerdo de convivencia? ____ Vive solo ____ Con cónyuge/pareja ____ Con los padres ____ Con los hijos ____ Con familiar(es) o amigo(s) ____ Con otras personas, como un asistente o el ama de llaves ____ Casa hogar ____ Centro de Salud Mental ____ Residencia geriátrica/centro de cuidados especiales ____ Centro de Vida Asistida ____ Sin dirección fija – sin hogar ____ Otro (por favor especifique) ________________________________ ¿Cuál es el más alto grado de instrucción o años que haya completado en la escuela? ____ Sin instrucción formal ____ Educación primaria (1-8) ____ Educación secundaria, sin diploma (9-12) ____ Certificado/diploma de educación especial ____ Diploma de secundaria o Examen de Desarrollo de Educación General (GED) ____ Grado de asociado o certificado vocacional ____ Licenciatura ____ Maestría o superior ¿Cuál es su condición laboral actual? ____ Nunca he laborado ____ Trabajador independiente ____ Empleado de medio tiempo (31 horas semanales o menos) ____ Empleado de tiempo completo (32 horas semanales o más) ____ Desempleado por más de 1 año ____ Desempleado por menos de 1 año ____ Estudiante ____ Jubilado ¿Es usted un veterano de guerra? ____ Sí ____ No ? 4. SERVICES -- NEEDS 5. SERVICIOS Por favor responda 'Sí' o 'No' para indicar si usted ha necesitado algunos de los siguientes servicios en los últimos 6 meses. (Marque todo lo que es pertinente) Sí No a. Servicios de Defensa / Asesoría Legal ____ ____ b. Tecnología Asistida ____ ____ c. Servicios de Salud Conductual ____ ____ d. Asistencia para Obtener Beneficios ____ ____ e. Asistencia para Comunicarse ____ ____ f. Servicios de Emergencia/Seguridad ____ ____ g. Servicios de Empleo/Formación Profesional ____ ____ h. Cuidado de la Salud ____ ____ i. Modificaciones en la Vivienda ____ ____ j. Vivienda ____ ____ k. Entrenamiento de Habilidades ____ ____ para la Vida Independiente l. Información y Referencia ____ ____ m. Servicios de Intérprete ____ ____ n. Entrenamiento para Transportarse ____ ____ Independientemente o. Asistencia de Transición a ____ ____ Residencia Geriátrica p. Apoyo de los Pares ____ ____ q. Servicios de Asistencia Personal ____ ____ r. Transporte Personal ____ ____ s. Refugio Temporal de Emergencia ____ ____ t. Servicios de Transporte ____ ____ u. Otro (por favor especifique) _________________________________ Por favor responda 'Sí' o 'No' para indicar si usted ha recibido algunos de los siguientes servicios en los últimos 6 meses. (Marque todo lo que es pertinente) Sí No a. Servicios de Defensa / Asesoría Legal ____ ____ b. Tecnología Asistida ____ ____ c. Servicios de Salud Conductual ____ ____ d. Asistencia para Obtener Beneficios ____ ____ e. Asistencia para Comunicarse ____ ____ f. Servicios de Emergencia/Seguridad ____ ____ g. Servicios de Empleo/Formación Profesional ____ ____ h. Cuidado de la Salud ____ ____ i. Modificaciones en la Vivienda ____ ____ j. Vivienda ____ ____ k. Entrenamiento de Habilidades ____ ____ para la Vida Independiente l. Información y Referencia ____ ____ m. Servicios de Intérprete ____ ____ n. Entrenamiento para Transportarse ____ ____ Independientemente o. Asistencia de Transición a ____ ____ Residencia Geriátrica p. Apoyo de los Pares ____ ____ q. Servicios de Asistencia Personal ____ ____ r. Transporte Personal ____ ____ s. Refugio Temporal de Emergencia ____ ____ t. Servicios de Transporte ____ ____ u. Otro (por favor especifique) _________________________________ 5. UTILIZACIÓN DE SERVICIOS Y PROGRAMAS ¿Ha utilizado alguna vez los servicios de algunas de las siguientes instituciones? (Marque todo lo que es pertinente) ____ Asociación de Jubilados de los Estados Unidos (AARP por sus siglas en inglés) ____ Agencia del Área sobre el Envejecimiento ____ Arizona Bridge to Independent Living in Phoenix (Puente a una Vida independiente de Arizona, en Phoenix) ____ Centro para las Leyes de Discapacidad de Arizona (ACDL por sus siglas en inglés) ____ La Comisión de Arizona para Personas Sordas o con Problemas de Audición (ACDHH por sus siglas en inglés) ____ Departamento de Educación de Arizona ____ Departamento de Servicios de Salud de Arizona(ADHS por sus siglas en inglés) ____ Asociación de Defensa para Personas con Discapacidad de Arizona ____ Sistema de Contención de Costos de Cuidado Médico en Arizona(AHCCCS por sus siglas en inglés) ____ Asociación de Arizona de Lesión de Médula Espinal (AZSCI por sus siglas en inglés) ____ Asociación de Esclerosis Múltiple de Arizona ____ ¡AYUDA! Para la Independencia en Tuba City ____ CyberCIL en Internet ____ DIRECT en Tucson ____ Servicios de Rehabilitación para una Vida Independiente (ILRS por sus siglas en inglés) ____ Comunidades Tribales de Indígenas Americanos ____ Nuevos Horizontes en Flagstaff y Prescott ____ Servicios para Maximizar la Vida Independiente y el Empoderamiento (SMILE por sus siglas en inglés) en Yuma ____ Administración de los Asuntos de los Veteranos de Guerra ____ Rehabilitación Vocacional ____ Otro (por favor especifique) __________________________________________ 7. VOTO ¿Votó usted en la última elección? ____ Sí ____ No se inscribió para votar ____ No está habilitado para votar ____ No 8. NECESIDADES MÁS IMPORTANTES DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD EN ARIZONA ¿Cuáles cree usted son las necesidades más importantes de los arizonianos con discapacidad? Por favor marque la respuesta que mejor refleje lo que usted piensa. No es una Una pequeña Una moderada Una importante necesidad necesidad necesidad necesidad a. Servicios de Defensa / Asesoría Legal ____ ____ ____ ____ b. Tecnología Asistida ____ ____ ____ ____ c. Servicios de Salud Conductual ____ ____ ____ ____ d. Asistencia para Obtener Beneficios ____ ____ ____ ____ e. Asistencia para Comunicarse ____ ____ ____ ____ f. Servicios de Emergencia ____ ____ ____ ____ g. Servicios de Empleo ____ ____ ____ ____ h. Cuidado de la Salud ____ ____ ____ ____ i. Modificaciones en la Vivienda ____ ____ ____ ____ j. Vivienda ____ ____ ____ ____ k. Entrenamiento de Habilidades para la Vida Independiente ____ ____ ____ ____ l. Información y Referencia ____ ____ ____ ____ m. Servicios de Intérprete ____ ____ ____ ____ n. Entrenamiento para Transportarse Independientemente ____ ____ ____ ____ o. Asistencia de Transición a Residencia Geriátrica ____ ____ ____ ____ p. Apoyo de los Pares ____ ____ ____ ____ q. Servicios de Asistencia Personal ____ ____ ____ ____ r. Transporte Personal ____ ____ ____ ____ s. Refugio Temporal de Emergencia ____ ____ ____ ____ t Servicios de Transporte ____ ____ ____ ____ u. Otro (por favor especifique) _______________________ ____ ____ ____ ____ ¿Dónde está situada su casa (de la persona con discapacidad) u oficina (profesional)? Código postal ___________________________________________ Nombre de la Comunidad Tribal ___________________________________________ Otro ____________________________________________ Opcional: En el futuro el Consejo Estatal de Vida Independiente de Arizona puede realizar evaluaciones más exhaustivas y detalladas relacionadas con áreas específicas de la información obtenida por medio de esta encuesta. Estamos recogiendo datos de personas que quieran participar en nuestras evaluaciones posteriores. La información es únicamente para uso interno y en modo alguno se distribuirá. Nombre: Dirección Ciudad/Estado/Código Postal Dirección Electrónica Comentarios: ? Arizona Statewide Independent Living Council (SILC) Evaluación de Necesidades 2011 11